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未来的处方 高效医疗组织的12项转型实践

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未来的处方高效医疗组织的12项转型实践(《奥巴马医改法案》设计者把脉中美医疗改革)

Prescription for the Future: The Twelve Transformational Practices of Highly Effective Medical Organizations
本书作者:伊齐基尔·伊曼纽尔

本书读后感· · · · · ·

作为特殊组织,医院与企业一样,存在着管理不善、考评缺失、协同乏力的问题,甚至因为科室专业差异较大,问题更加突出。医生一方面是医院管理的客体又是掌握服务质量的主体,又是高知识和技能群体,改革难度颇大。本书提供了医改中12项行之有效的措施,分三个阶段推进,能减少一些医院实施时带来的阻力。实践意义很强。对医疗技术和医院的内部管理比较生疏,读起来困难挺大,但改革的思路清晰,遇到的问题也值得借鉴。

我的学习笔记

在清华大学公共管理学院发起设立这样一个公共政策研究中心,是基于一种思考:由于全球化和技术进步,世界变得越来越复杂,很多问题,比如能源、环境、公共卫生等,不光局限在科学领域,还需要其他学科的研究者参与进来,比如经济学、政治学、法学以及工程研究等,进行跨学科的研究。 P15

未来的处方 高效医疗组织的12项转型实践 养生保健电子书 第1张中国的改革开放已经有几十年历程,它所取得的成就令世人瞩目,它为全世界的经济增长贡献了力量,特别是当其他一些欠发达国家经济发展停滞不前的时候。 P16

环境污染背后的实质是社会成本和价值的重新分配问题,因而要从社会系统的角度考虑环境监管。 P17

所以,对产业发展和环境治理的研究应该是全球化的。 P18

还有部分原因是整个医疗服务体系目前正处在不断的变革之中。 P20

我效力于一家名为Oak HC/FT的风险投资公司,该公司投资了书中提到的三家公司Aspire、Quartet和VillageMD。 P21

这个回答似乎有点反直觉。 P22

两个根本问题困扰着美国医疗服务体系:其一,它在几乎所有可以想象到的指标上都表现不佳;其二,公众、小企业、大公司和政府都负担不起它。 P23

这理所当然地激怒了美国公众。 P24

2008年,保障范围不足与先存条件排除是人们最为关注的问题。 P25

这只能通过转型医生、医院与其他供方医疗服务的提供方式才能做到。 P26

妖怪已经逃出了魔瓶,再也不会回来。 P27

接下来的几年也许会举步维艰,但是,从长期来看,美国的医疗服务体系终将越来越好、越来越负担得起。 P28

急诊室医生判断她既不是心脏病突发,也不是中风,诊断结果是她患上了病窦综合征。 P29

其中一件艺术品格外引人注目,是一幅蓝色的启蒙主义风格的教堂内景画,两片干枯的棕榈叶子盖着这幅画的边框。 P30

她常常为自己无法去附近的教堂感到难过和沮丧。 P31

自她昏倒的两年内,哈里斯女士一直没有住过院,除了一次因为肚子疼去急诊室外(结果发现是尿路感染,医生开了一些抗生素给她)。 P32

在被麦肯齐追问时,她坦率地表达了自己的偏好:做心肺复苏吗?“不做。 P33

最后,公共福利部终于派人来评估哈里斯女士的需要。 P34

在说话的时候,哈里斯女士的手摸着一叠小医疗预约卡。 P35

我不用到处转悠。 P36

未来的处方 高效医疗组织的12项转型实践 养生保健电子书 第2张

她面对的是一套支离破碎的体系,缺少协调和清晰的医疗服务计划,而且经常背离甚至漠视患者的意愿——尤其是当这些愿望是少折腾时。 P37

她的家庭医生完全有能力监控她的血压和肾功能。 P38

由于要定期到她并不需要的医生那里看病,她时常接受不必要的(低价值甚至毫无价值的)医疗服务;做那些并不会改变她健康状况的检查;接受她并不想要的医疗干预。 P39

本书不研究人人都知晓的那些医疗服务体系,比如像梅奥诊所(Mayo Clinic)、克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)、山间医疗保健(Intermountain Healthcare)这样被许多人认为“最佳”和转型力度最大的机构。 P40

这是一本基于案例研究的定性分析的书。 P41

本书不是断言美国所有的医疗服务组织都得实施书中所讲的所有12项转型实践,而是要鼓励所有诊所、医疗集团、责任制医疗服务组织以及跨学科医疗服务组织开始将这些转型实践付诸实施。 P42

第九章将帮助像哈里斯女士——或更有可能,她的亲属——这样普通的美国人应用这12项转型实践来选择能为自己提供更好、更以患者为中心的医疗服务的医生和医疗组织。 P43

这份报告谴责了提供短期培训项目——通常不需要有教育要求——的执业者经办的无数私人营利性医学院。 P44

它们揭示了长达一个世纪的无法持续的、碎片化的按服务项目付费体系,并启动了这一体系的总体性消亡进程。 P45

令人尴尬的是,美国医疗服务体系在WHO(世界卫生组织)排行榜上排名较低:2010年排在全球第37位,还不如塞浦路斯、希腊和摩洛哥这些国家。 P46

事实上,由于医院可以对院内感染或充血性心力衰竭引发的重复住院额外收费,它们有动力忽视许多质量维度。 P47

事实上,《奥巴马医改法案》最重要的遗产并不是任何特定法律条款,而是它改变了所有医疗服务者的心理,无论是医生和护士,还是医院管理者和保险公司主管,或者居家健康服务机构所有者以及康复护理机构的所有者。 P48

这些改革被体现在复杂监管细节中,对其感兴趣的主要是医院、医生、康复护理机构、耐用医疗设备供应商以及获得政府补偿的其他提供者。 P49

责任制医疗组织《奥巴马医改法案》第3022节设立了一个资助责任制医疗组织的政府项目。 P51

迄今为止,共有400多个联邦医保责任制医疗组织,覆盖800多万联邦医保参保者。 P52

为了让医院认真考虑这一问题,《奥巴马医改法案》第3008节对排在最后25%表现最差的医院进行惩罚,这些医院的总联邦医保付费将被扣减1%,并在政府办的网站Hospital Compare上公开通报。 P57

它包括了给医生和医院的所有支付,有时还包含院后治疗及其他服务的支付。 P58

2009年在白宫效力的时候,本人提出在《奥巴马医改法案》中增加一个条款,要求联邦医疗保险管理中心至少实施五个打包付费项目。 P59

首先,这种付费方式包括住院服务、医生费用以及90天的院后治疗。 P61

参与的诊所必须提供更加以患者为中心的医疗。 P62

该准则一度决定了联邦医保给医生的支付额每年可以改变多少。 P63

基于各人的MIPS得分,一名医生得到的联邦医保付费将被提高或扣减。 P64

首先,它将联邦医保付费与质量和价值紧密挂钩。 P65

与此同时,他们又被鼓励转型医疗服务模式,提供高价值医疗。 P66

毫无疑问,对新的医疗类型,医疗服务者“现在必须投资建立数据分析基础设施、培育成本管理规定和医疗协同能力”。 P67

这些元素的确重要,甚至必不可少,但单靠它们不足以催化诊所或医疗服务体系真正转型。 P70

若无外部危机,期待一个医疗保健组织会转型同样是咄咄怪事(尽管并非不可能)。 P72

惯性对人类的意义,如同对无生命的物体。 P73

全世界最著名的变革研究者之一约翰·科特(John Kotter)曾说过:当商业绩效良好时……要说服人们变革难上加难……用一家欧洲大公司前CEO(首席执行官)的话来讲,激发变革的唯一方式“是让维持现状看起来比驶入未知世界更可怕”……当警报声不够响亮时,转型是无法成功的。 P74

财务难题暴露出其治理结构的功能紊乱特征。 P75

这个管理团队描述了转型是如何开展的:这就好比你整个人就要跌落悬崖了。 P76

由于《奥巴马医改法案》发起的政策变革以及政府随后采取的行动,新玩家已经入场提供更优质的家庭医生服务。 P80

在无人领导的情况下,很难想象一个诊所或者医疗组织会怎样自然地实施转型。 P81

此外,他们能有效地确定事情的轻重缓急,不指望一下子办成所有事情。 P82

没有它,一个人即便受过世界上最好的训练,有入木三分的分析头脑,思如泉涌,仍然无法成为伟大的领导者。 P83

他们不仅要道德上的胜利,而且还要让别人看到实实在在的、有意义的重大变革。 P84

同样,领导者在雇用人员时也会把团队的福利放在心上。 P85

但是,无论外在如何体现,所有领导者都兼有伟大的分析能力和情商,这些素质帮助他们实现了组织的最大潜力。 P86

比如,在迪恩诊所,医生对穆尼的敬重就源于此。 P87

一种愿意变革的积极的建设性文化,是成功的要素。 P88

重要的是,所有员工——护士、医疗助理、行政人员及其他人——都得接受这些价值观。 P89

顺便说一句,这也是我们的医生都开心的原因之一。 P90

同样,医生和执业护士的办公室连在一起,中间有一个通道方便团队协作。 P91

现在,我们拥有多得多的有价值数据可为变革提供信息参考。 P92

数据、信息技术系统、电子病历、交互操作以及与获得更好数据用于医疗转型相关的无数问题,我们暂时就讨论到这里。 P93

其一是实时告知医生、执业护士和其他医务人员有关患者的临床状态。 P94

有了这些基础设施,医生就必须变革自己的诊疗模式。 P95

区域医疗主管和区域行政主管结对子。 P96

财务风险表现为不同形式和不同规模。 P97

它们既收取保费又经营医疗保健组织。 P98

比如,韦斯特医疗用这种方式争取到了非常高的产前检查和分娩服务价格。 P99

临床医生通常依旧基于按服务项目收费。 P100

然而,爱德维科特的领导层乐于承认,尽管这种划分看起来没问题,但它还是凭空想出来的,实际效果并未做过评估。 P101

一旦这些要素到位,医疗健保机构将不得不判断下一步该怎么做。 P102

现在,医疗服务提供者和医保支付者都意识到美国医疗体系正在不可逆转地走向更高品质、更低成本的医疗。 P103

通过研究大量的医疗服务组织转型案例,我们发现了希望转向以患者为中心的高价值医疗的医疗组织应该实施的12项转型实践(参见表4.1)。 P104

有时,目标实际上是提高某些服务的利用率,减少使用成本更高的服务。 P108

4月4号那天,我用内置到我医疗保健组织电子病历的在线电子邮件链接向一名医生发出门诊请求。 P109

最令人不安的是,这并非是一次孤立事件:事实上,漫长的等待是大多数美国人日常预约医生的体验。 P110

当医生控制预约时,他们保证自己忙碌,只要不是太忙就行。 P111

集中预约的第二个好处是能够适应意外情形,让患者可以在必要时找不同的医务人员看病。 P112

我们也会更经济地提供医疗服务……集中预约让我们消除一些不必要的预约,将医生及其团队的时间解放出来,用于为真正有需要的病重患者和情况不稳定的患者看病。 P113

因此,患者体验真正改善了。 P114

从实质上讲,双倍预定使得患者要等待很久才能看到医生或护士,而且门诊过程很匆忙。 P115

当它过渡到开放预约时,医疗改进研究院报告了更大的比例下降。 P116

尽管好处多多,但集中预约实施起来也有一些障碍。 P117

整个流程看起来重复、浪费资源而且错误连连。 P118

克里斯·陈是集团创始人的儿子,现任首席执行官。 P119

可以理解,患者的性命取决于这些卡的想法引发了患者的共鸣——因此,多数患者总是会带上自己的陈氏医疗卡。 P120

初始的重要信息要么从这名患者的电子病历提取,要么靠患者输入自己的姓名、地址、近亲、保险、过敏史及所有其他信息。 P121

从这个意义上讲,老系统不再是交互操作的障碍。 P122

而且Certify可以在每次门诊之后无缝地通过一张信用卡处理一笔支付。 P123

它不仅免除了患者反复填写书面基本信息的烦恼,而且可以通过瞬间呈现患者信息——姓名和图像、保险状态以及与谁预约——方便了接待员与患者之间的私人互动。 P124

但是,很多诊断都在将这个过去看似更像社交工作——记录身高、体重和血压——的流程转型为有价值的医疗干预。 P125

陈氏医疗采用了类似的体系,但用的是医疗助理而不是护士。 P126

这种标准化又确保了任何助理都可以协助医生,这样,当一名医疗助理生病或休假时,办公室的节奏不会被打乱。 P127

在VillageMD,这种变革事实上提高了执业护士、医疗助理和医生三者的工作满意度。 P128

最后,它解放了医生的时间,让他们得以在问诊中集中精力解决更有意义的患者健康问题。 P129

我慌了,赶紧呼叫他的家庭医生。 P130

这些排名更多是传言和八卦,而不是由数据驱动的客观指标。 P131

在这一阶段,还有五个额外的小难题,即是要获得:(1)经过证实的指标;(2)足够的患者数量以保证结果有意义的指标;(3)真实反映患者病况差异从而可以做风险调整的指标;(4)诊所、医院、医疗保健组织或医疗保险机构能够及时提供数据;(5)医生愿意配合并积极参与绩效评估。 P132

如果医生本人遴选了自己的评估指标,几乎不会反对按这些指标进行评估;事实上,让医生参与到这一过程当中,赋予了他们应有的决策和控制权,同时也转变了他们相对于这一工作的地位。 P133

事实证明,这些指标对患者也是有意义的。 P134

由于这些方法被用于影响医生和医疗保健组织的付费和奖金发放,医生难以拒绝它们。 P135

没有足够的数据可以让我们自信地说什么是最佳方法。 P136

事实上,根据宋对急诊室医生的研究,公开身份的绩效数据“伴随着医生生产率提升了10.7%,但未发现服务质量有显著下降”。 P137

一名医生回忆了自己首次接收到绩效数据的感受:在系统刚开始生成数据时,我记得自己的心态是,“这么做太蠢了吧,我清楚自己在这次绩效评估中肯定是优秀啊”。 P138

此外,医疗管理人员、药房集团和其他人聚到一起分享医疗更技术性的层面。 P139

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